医养结合服务结构性失衡分析及配置路径选择

摘要：高质量推进医养结合服务是有效应对社会老龄化的重要手段，也是一项重要的民生工程。各地在如火如荼推动医养结合服务工作的同时，也显露出很多亟需解决的问题。本文阐述了目前医养结合服务供给过程中存在的问题，分析了原因并提出对策建议，以期为促进医养结合事业、产业有序健康发展提供参考。

关键词：医养结合；结构性失衡；对策

我国现有65岁及以上人口近1.4亿人，失能与半失能老人近4000万人[1]。2019年一季度，全国养老服务床位732.4万张，同比减少约14万张[2]。研究发现[3]，近20%的养老机构入住率小于20%，约50%的养老机构入住率小于50%，真正“一床难求”、入住率100%的养老机构仅占10%。全国老龄人口的增长大趋势没变，政府扶持力度也持续加大，而养老床位数却大幅下降，问题根结在于总量供给不足、有效供给不足。本文通过分析医养结合服务供给侧存在的结构性失衡问题，剖析原因，进而提出针对性建议。

1医养结合服务结构性失衡的主要表现

1.1三大养老模式的失衡2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（以下称<意见>）明确提出了到2020年实现以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务布局宏观目标，但长期以来居家养老、社区养老、机构养老三大模式具体如何配置资源和服务缺少指导性方案。2009年以来，北京、广州等多个城市先后提出并实施“9064”的“扁金字塔”型养老服务布局，即90%的老人选择居家养老，6%选择社区养老，4%选择机构养老，上海市也采取相似的“9073”服务布局。前端的生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健等居家养老服务业，以及兼具社区日间照料和居家养老支持功能的社区养老服务业态发展不充分，对后端医养机构服务供给造成很大压力。政府、社会资金往往投入到机构建设和床位增加等方面，对居家养老、社区养老等量大、复杂的基础性工作投入不足。以日间照料为主的社区养老存在缺少专业设施设备和医护人员、管理者和服务者“自身老龄化”；居家养老服务中，家庭医生等基本公共服务仍不完善，居家养老服务企业和社会组织缺失，社会资本参与养老服务、布局站点网点较少、服务低端，一些社会组织开展的志愿性、间断性的服务实用性不强。医养结合服务整体存在突出的有供给无需求、有需求无供给的现象。

1.2资源配置主体服务功能失衡2013年以来，《意见》倡导并推进的“充分发挥市场配置资源的基础性作用，使社会力量成为养老服务业发展的主体”措施推进较缓慢。目前，基层养老服务举办方式相对单一，主要为政府或社会资本单独举办，政府仍占主导地位，公建民营、政府购买服务等方式少、效果不理想，民营企业进入养老服务业的科学机制尚未完全形成。“全流程”“全覆盖”地推进医养结合服务既增加了财政负担，也造成了资源浪费。由于床位补贴和土地、水、电、气等要素优惠的相关政策激励，大量社会资本进入医养结合领域，各地民营医养结合机构普遍存在设施设备简单、陈旧，服务方式单一、低端，服务水平提升动力不足，甚至出现因利益驱动导致的套保骗保现象。同时，为了规避经营风险，一些机构，尤其是民办机构不愿意接受高龄、失能老人，最需要服务的失能老人被排斥在市场之外[4]。市场配置资源的基础性作用未能有效发挥。

1.3医疗、养老服务失衡目前医养结合服务中的养老、医疗均处于较低水平，而医疗服务的短板尤为明显。医疗服务不同程度的“缺位”，使三大医养结合养老模式与传统意义上的单一的机构养老、简单的社区老年活动服务、住家养老无明显区别。居家养老方面，因受限于行业规定，医务人员不能上门为失能、半失能老人提供打针输液、康复等基本医疗服务，和传统住家养老无异。社区养老方面，多数日间照料中心缺少专门甚至志愿性的医护人员，高质量健康教育、疾病防治、康复训练、心理卫生等服务更少，由医疗机构定期派医护人员开展服务，并不能从根本上解决长期照料的问题[5]。机构养老方面，2019年国务院办公厅印发《关于全面放开养老服务市场提升养老服务质量的若干意见》提出“到2020年各地护理型床位比例应不低于30%”，对床位等硬件设施可进行目标管理，但养老机构与医疗机构的医联体建设、养老机构人员与医疗机构人员的培训交流等关乎医养结合成效的软件建设仍存在很多空白。

1.4从业人员内部结构失衡医养结合是医疗、养老两个领域的深度融合，其特殊性决定供给主体须同时高水平提供养老和医疗两种技能服务。就养老服务专业人才的构成看，大多数养老机构技术人员主体是以养老护理员为主的照料型人员，且年龄大、文化程度低，大部分机构少有、没有配备专业护理、心理学、社工等方面的人员，不能根据入住老人的兴趣、爱好和自理程度开展针对性服务。由于管理水平较低、经费有限，社区养老的医疗服务主要是乡镇卫生院医务人员不定期的志愿性服务，大分部勉强维持运营的日间照料中心也仅有1~2名人员提供麻将服务收取茶钱。此外，懂市场经济、机构运营、专业技术的复合型管理者更加匮乏。同时，国家层面一直以来缺少专门的医养结合人才队伍建设的规划，各地对从业人员学历提升、技能培训的激励不够，开设养老护理等专业的高校数量及招生规模都不足以满足庞大的市场需求。

2对策建议

2.1改变养老模式加强规划引领，结合人口结构、健康状况、地域分布等因素制定医养结合服务长期规划，对居家养老、社区养老和机构养老服务资源合理配置，明确居家养老在整个社会养老服务体系中的基础、核心地位，不盲目修建养老机构尤其是普通养老机构，将更多资源集中在社区和居家养老服务上。通过招投标或其他竞争方式，与医院、家政等相关机构合作，组织专业人员进社区、进家庭，为老年人提供专业化、个性化服务；支持有条件的养老机构通过设立医疗机构、建立医疗型护理院等方式为依赖机构养老、需要长期专业照料的老年人提供医养服务；鼓励大型和综合型医疗机构依托现有资源，兴办养老服务机构或提供医养服务，按照就近原则探索医疗机构＋社区对口服务机制。

2.2发展社会力量成为养老服务业的主体拓宽“医养结合”服务供给渠道，要求参与主体结合自身条件，针对服务需求充分整合各类医养资源[6]。公办医养结合机构要回归“保基本”本位，重点举办满足中低收入人群需求的养老机构，民办机构尤其是民办高端机构应作为有效补充，为有需求、有支付能力的老年人提供高品质、个性化养老服务。鼓励采取公建民营、公办民营、民办公助、民办民营等形式，适度降低公办养老服务机构比重，完善养老机构服务体系。优化社会资本投资医养结合服务业的政策环境，通过降低审批门槛，压缩审批流程，提高服务能力，降低社会力量参与医养结合服务的制度性成本，真正让社会力量成为发展养老服务业的主体。

2.3丰富养老服务业态大力发展养老服务,特别是社区养老、居家养老服务，对提供日间照料、助餐助行、康复护理等服务机构给予资金奖补、税费减免、水电气价格优惠等政策扶持。加强城区和农村集中居住区养老服务设施建设，探索实施日间照料中心运营购买服务，落实支持养老、家政等社区家庭服务业发展的税费优惠政策，发展家政电商、“互联网＋家政”等新业态。推广“互联网＋护理服务”正式上线，通过APP、微信公众号等方式，预约医疗、护理、康复等专业人员上门服务，维护双方权益及确保安全。

2.4加强专业人才队伍建设完善医护人员多点执业、职称评定等机制，打通行业壁垒，鼓励医护人员到医养结合的机构执业，建立医养结合机构人员到医疗机构进修、培训机制。将老年医学、护理、康复人才纳入卫生健康人员培训规划和高校专业设置，加快培养老年医学、护理、康复、心理、营养等方面的专业技能人才。根据当地经济发展水平逐步提高从业人员福利待遇，鼓励医疗机构执业医师和执业护士参与医养结合服务。借鉴推广苏州市经验，对在同一养老服务机构连续服务满一定期限的给与资金奖励，对一线人员特别是长期护理失能老年人的护理人员，通过实行岗位津贴、开发公益岗位、社会保险补贴、评优表彰等方式，改善医养结合行业就业环境，提高经济待遇和社会地位。

参考文献：

[1]丁建定.居家养老服务发展需要重视的几个问题[J].开放导报,2018,201(6):27-30.

[2]形势要点：养老服务床位空置加剧供给短缺问题[J].安邦每日经济,2019,5939(6):7-8.

[3]陈斯.养老机构“一床难求”？并不全面！[N].北京青年报,2019-4-24(B03版).

[4]邵文娟,王家瑛.浅析我国失能老人机构护理服务的问题及对策[J].长春理工大学学报(社会科学版),2017,30(1):69-72.

[5]吴侃,钱佳慧,罗会强,等.我国“医养结合”养老模式构建现状及存在问题探讨[J].现代预防医学,2016,43(10):1805-1807,1811.

[6]孟颖颖.我国“医养结合”养老模式发展的难点及解决策略[J].经济纵横,2016(7):98-102.